ニューイヤー駅伝のコース100kmを歩くウォーキングイベント。自分の限界へ挑戦。

第7回大会参加申込

第7回ぐんま100kmウォーク 参加申込フォーム

こちらから必要事項を入力し、送信してください。
なお、締め切りは2017年3月31日(金)24:00とさせて頂きます。

運営スタッフの受付けはコチラから。
100kmウォークに挑戦せずとも運営を支えてくれるスタッフ参加も大歓迎です。

■■参加申込フォーム■■
※Fax申込みはフォーム下部をご参照ください。

(1) お名前 (必須)※姓と名の間に空白(スペース)を入れてください。

(2) フリガナ (必須)※姓と名の間に空白(スペース)を入れてください。

(3) 性別
男性女性

(4) 住所
郵便番号(ハイフン不要)

都道府県 (必須)

市区町村 (必須)

町域大字・番地 (必須)

アパート名等

(5) 生年月日(YYYY-MM-DD)
※PCの場合、年と月の間にハイフンを入れてください

(6) 血液型

(7) 携帯電話番号 (必須)大会運営に関する諸連絡が生じた場合に使用します。
※PCの場合、ハイフンを入れてください

(8) 緊急時連絡先 (必須)申込者以外で緊急時(病気・怪我等)に連絡が必ずとれる方。
※PCの場合、ハイフンを入れてください

(9) メールアドレス (必須)

(10) 参加特典公式ウェアサイズ
SSLL
※ウェアサイズの目安【身長】(SS:~155 S:155~165 M:165~170 L:170~180 LL:180~)

(11) 過去100kmウォーク大会に挑戦したことがある場合、チェックを入れて情報を入力して下さい。初挑戦の方はチェック不要です。
挑戦経験あり

(12) 100km完歩回数

(13) 自己ベストタイム
時間

(14) 第6回ぐんま100kmウォークに参加した場合、チェックを入れて情報を入力して下さい。初挑戦の方はチェック不要です。
参加した

(15) ゼッケン番号

(16) 大会規則に関して
大会規則を遵守し、公衆道徳に反しないことを承知の上、参加料を添えて申し込みます。

(17) 本大会を何で知りましたか?
Web新聞ラジオチラシポスター知人その他

(18) その他の事項(ご不明な点があれば、質問事項を入力して下さい。)

 

Fax申込み

申込用紙に必要事項を記載の上、下記Fax番号へ送信してください。

■申込用紙のダウンロード■

7tG100kw_fax_paperのサムネイル

Fax申込み用紙

 

[027-202-0917]

※1.Fax番号はお掛け間違いのないよう、くれぐれもご注意願います。
※2.用紙の到着をもって、参加申込みとさせていただきます。受付完了の返信はいたしません。
※3.団体(グループ)用の申込用紙はありません。お手数ですが一名毎の記入をお願いいたします。
備考等に団体・グループ名等の記載がある場合に限り、資料等は一括送付の対応とさせていただきます。

 

申込み後の流れ

申込みフォームによる受信または申込用紙の受信の後、参加料8,000円のお支払のための「払込取扱票」を送付いたします。
2017/4/7(金)までにゆうちょ銀行にてお支払ください。

【注意!】
決済の確認が取れない場合、参加申込は完了となりませんのでご注意ください。
(※申込者の都合による決済後のキャンセルに伴う返金は致しません。)

決済の確認が取れましたら、ゼッケン番号・参加同意書・参加説明書・コースマップを郵送いたします。

第7回大会申込受付中 TEL 090-8943-7908 第7回大会開催日は平成29年5月13日(土)です

第7回大会開催日

平成29年5月13日(土)~14日(日)
申込受付中です!
申込はコチラ

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プラチナスポンサー2社確定しました。
株式会社伊佐建設様
JOYFULサッカークラブ様
合計80社の企業様よりご協賛いただきました。
誠にありがとうございます。
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第6回大会は終了いたしました!

平成28年5月14日(土)〜15日(日)
エントリー135名
当日参加124名
リタイヤ者41名
完歩者83名

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